護(hù)士配置化療藥物時(shí)不使用生物安全柜的根源分
時(shí)間：2018-09-11 08:57:00 來源： 作者：admin
自20 世紀(jì) 40 年代化療藥物誕生并發(fā)展至今，腫瘤病人延長了生存時(shí)間，提高了生活質(zhì)量，但同時(shí)，也造成許多 接觸危害 [1]。現(xiàn)階段使用的抗腫瘤藥物大多具有致突變性、致癌性和致畸性 [2]。在配置抗腫瘤藥物過程中，可形成含有毒性微粒的氣溶膠，通過皮膚和呼吸道進(jìn)入體內(nèi)。因此，我院于 2003 年為相關(guān)科室購置了生物安全柜，為護(hù)士在配置化療藥時(shí)起到防護(hù)作用。然而，護(hù)士在臨床實(shí)際配置化療藥物過程中，應(yīng)用生物安全柜的依從性較差。根源分析(Rot Cause Analysis， RCA)[3] 是一種回溯性失誤分析工具，分析已發(fā)生的不良事件，從錯(cuò)誤中找出系統(tǒng)中的弱點(diǎn)并加以矯正，以避免類似事件再發(fā)生。本文采用 RCA 法對我院血液科護(hù)士生物安全柜使用率不高的現(xiàn)狀作回顧性分析，尋找其根本原因，并探討改進(jìn)措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院血液科病房現(xiàn)設(shè)床位 38 張。收治病種包括：出血性疾病、急慢性白血病、淋巴瘤等，其中白血病多以慢性粒細(xì)胞性白血病為主。病房實(shí)際在治療室配置的化療藥物為10 ～20 袋 / 天，而護(hù)士在配置化療藥物時(shí)使用生物安全柜的次數(shù)不到總量的 50%。
1.2 方法 采用 RCA 法，共有四個(gè)階段 [4]。第一階段為 RCA 前的準(zhǔn)備與資料收集：成立 RCA 小組，包括 1 名護(hù)理部管理人員、1 名血液科病房護(hù)士長及 1 名護(hù)理學(xué)院教師。資料收集包括對病房護(hù)士的問卷調(diào)查、訪談、設(shè)備調(diào)查等。其中問卷采用自行設(shè)計(jì)的“護(hù)理人員化療藥物防護(hù)情況調(diào)查問卷”，共分 4 個(gè)維度：基本信息調(diào)查、防護(hù)現(xiàn)狀、化療藥物相關(guān)知識及需求。訪談則由研究者根據(jù)事先擬定的訪談提綱，采用半結(jié)構(gòu)式訪談法進(jìn)行。第二階段為找出近端原因：列出可能造成事件的護(hù)理程序、執(zhí)行過程是否與設(shè)計(jì)一致，另一方面評估設(shè)計(jì)的操作程序是否有問題;列出事件的近端原因;再收集資料以佐證近端原因，針對近端原因?qū)ふ覒?yīng)對措施。第三階段為確認(rèn)根本原因：從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因;確認(rèn)根本原因間的關(guān)系。第四階段為制定和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃。
2 結(jié)果
對病房護(hù)士配置化療藥物時(shí)未按要求在生物安全柜中操作的現(xiàn)狀進(jìn)行根源分析，主要原因包括護(hù)理人員、政策、工作環(huán)境和資源環(huán)境方面，采用魚骨圖找出近端原因，見圖1。
2.1 護(hù)理人員方面
2.1.1 職業(yè)防護(hù)意識薄弱
護(hù)士在配置化療藥物過程中的自我防護(hù)意識薄弱，表現(xiàn)在配置化療藥物時(shí)，護(hù)士為了方便與普通補(bǔ)液一起配置，而不使用生物安全柜獨(dú)立操作。另一方面，在對護(hù)士的訪談中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對配置化療藥物時(shí)可能造成的職業(yè)危害存僥幸心理，有護(hù)士認(rèn)為：“只要沖配時(shí)小心點(diǎn)，別濺出來就可以了，沒關(guān)系的。”
2.1.2 化療相關(guān)知識缺乏
問卷調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)士對化療相關(guān)知識回答平均正確率為 54.67%，50%的護(hù)士沒有參加過化療藥物相關(guān)培訓(xùn)，10%的護(hù)士表示目前知識掌握情況無法滿足工作需求。同時(shí)，訪談發(fā)現(xiàn)，在入科培訓(xùn)時(shí)，帶教老師只會口頭告知新入職護(hù)士一些化療藥物的相關(guān)知識，而這種傳授方式很大程度上取決于帶教老師的帶教意識和自身知識水平，較難保證知識的系統(tǒng)性。有護(hù)士說 ：“剛進(jìn)來的時(shí)候，有些老師看到我在配置化療藥時(shí)，就會叫我小心點(diǎn)，然后我就知道這是化療藥，配置的時(shí)候要當(dāng)心。”
2.2 政策方面
目前醫(yī)院及科室層面均無化療藥物相關(guān)職業(yè)防護(hù)制度，采用分散式管理方式，表現(xiàn)在未定期監(jiān)督檢查防護(hù)措施落實(shí)情況及未定期對科室的空氣進(jìn)行監(jiān)測。一位護(hù)士這樣描述：“化療藥的危害是看不見、摸不著的，聽說有種空氣監(jiān)測可以有報(bào)告，那樣至少會有感性的認(rèn)識。”
2.3 工作環(huán)境方面
2.3.1 工作量大
調(diào)查顯示，血液科的腫瘤病人居多，而醫(yī)生的治療方案必須根據(jù)其血象、骨髓象、身體狀況、對藥物的反應(yīng)及毒性反應(yīng)隨時(shí)調(diào)整化療藥物的科類和劑量，這造成了臨時(shí)醫(yī)囑數(shù)量大、變化快等特點(diǎn)，也造成了這部分化療藥物的配置工作無法通過醫(yī)院靜脈藥物配置中心完成，而只能由病房護(hù)士承擔(dān)。
2.3.2 人力資源不足
我院血液科共有護(hù)士14人，按實(shí)際開放床位數(shù)計(jì)算，缺編 2人，均為女性，平均年齡為 (28.00±5.36) 歲;其中中專學(xué)歷 3人，大專10人，本科1人;護(hù)士 8人，護(hù)師 6 人;接觸化療藥物平均(7.13±6.57)年，其中長達(dá) 20 年，短則 0.5 年。對于臨時(shí)醫(yī)囑開具的補(bǔ)液，由治療班護(hù)士配置，治療班護(hù)士的工作職責(zé)除配置補(bǔ)液外，還包括清點(diǎn)物品、查對補(bǔ)液、推針等工作。另一方面，這些工作大多集中在早晨 8∶00 ～10∶00，造成了時(shí)段性忙碌。
2.4 資源環(huán)境
操作臺窗口小，使護(hù)士在操作時(shí)僅前臂一部分置于操作臺內(nèi)，局限了活動范圍，配置藥物費(fèi)時(shí)、費(fèi)力;操作臺臺面位置低，不方便護(hù)士站立操作，而治療室布局不夠合理，操作臺前無放置座椅的空間，導(dǎo)致護(hù)士不愿在生物安全柜中操作。
3 對策
3.1 規(guī)范化療藥物操作流程
護(hù)理管理部門應(yīng)加強(qiáng)靜脈輸液工作中各環(huán)節(jié)的管理，對特殊藥物的管理制度和操作流程進(jìn)行重新梳理和完善，如制定《化療藥物操作流程》《細(xì)胞毒性廢棄物處理程序》等，從制度層面保障護(hù)理操作的規(guī)范性。利用醫(yī)院中心靜脈藥物配置中心的資源，增強(qiáng)科室與配置中心的銜接與配合，將部分配置任務(wù)轉(zhuǎn)移至配置中心。對于只能在病房配置的緊急補(bǔ)液，要求嚴(yán)格按相關(guān)流程規(guī)范操作，注意工作細(xì)節(jié)，如佩戴口罩、手套、護(hù)目鏡和穿著防護(hù)衣，使用生物安全柜，規(guī)廢棄物的處理、意外事件的處理等。
3.2 開展化療藥物防護(hù)知識在職培訓(xùn)
本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院血液科護(hù)士除崗前培訓(xùn)中涉及部分職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)外，50%的護(hù)士從未參加過化療藥物職業(yè)防護(hù)相關(guān)培訓(xùn)。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(JCAHO)明確指出，從事涉及腫瘤治療工作的醫(yī)、藥、護(hù)等人員必須進(jìn)行崗前知識培訓(xùn)，內(nèi)容包括腫瘤藥物的詳細(xì)介紹及各種治療信息、重要藥品知識、特殊藥品劑量使用等，通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)，取得合格證書后方能從事化療操作相關(guān)工作。研究顯示，對腫瘤科職業(yè)接觸化療藥物護(hù)士進(jìn)行防護(hù)干預(yù)可增強(qiáng)護(hù)士的 防護(hù)意識，轉(zhuǎn)變不良操作行為 [5]。因此，對于涉及化療操作科室的新入職護(hù)士開展化療藥物相關(guān)知識及防護(hù)方法的培訓(xùn)勢在必行。此外，應(yīng)鼓勵在職護(hù)士加強(qiáng)繼續(xù)教育，如參加職業(yè)防護(hù)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，定期組織化療藥物相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不定期赴外院學(xué)習(xí)交流等，及時(shí)更新化療知識和職業(yè)防護(hù)相關(guān)信息，不斷提高護(hù)士的職業(yè)防護(hù)意識。
3.3 加強(qiáng)化療藥物職業(yè)防護(hù)管理
醫(yī)院管理者應(yīng)充分重視相關(guān)科室的防護(hù)教育，加強(qiáng)防護(hù)管理，增強(qiáng)護(hù)士的職業(yè)防護(hù)意識，為護(hù)士積極創(chuàng)建安全的工作環(huán)境，如重新布局治療室，專辟化療藥物配置區(qū);為生物安全柜配備合適高度的座椅，方便護(hù)士操作;合理配置護(hù)理人力資源，在化療藥物集中配置時(shí)間段，安排其他護(hù)士協(xié)助治療班護(hù)士的工作;定期安排專業(yè)人員監(jiān)測病房空氣質(zhì)量，匯報(bào)監(jiān)測結(jié)果，起到警示作用。此外，還應(yīng)重視對化療藥物配置護(hù) 士的健康管理。黃敏等 [6] 提出，建立護(hù)士個(gè)人健康檔案，每半年進(jìn)行1次體檢，包括肝腎功能、胸透、白細(xì)胞及血小板等指標(biāo)測定，一旦出現(xiàn)毒副反應(yīng)征象，立即進(jìn)行人員調(diào)整，使其危害降到低限度。
